施晓玲委员：

您在普洱市政协第五届第三次协商会议上提出的《关于普洱市中医医疗机构医保DRG付费存在的问题及建议的提案》（第53号），已交我单位研究办理。因相关文件近期才印发，根据最新文件内容，现答复如下：

一、基本情况

医保支付方式改革是“三医联动”改革的重要组成部分，是促进“三医”协同发展和治理的重要手段。2019年，中央全面深化改革委员会第十一次会议强调，要建立管用高效的医保支付机制。2020年，党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，又进一步提出要推行以按病种付费为主的多元复合式付费方式。医保支付机制是构成医保制度并支撑其稳健运行和可持续发展的重要机制；是医保部门实现医药服务战略性购买，让参保人员获得性价比相当的医疗保障服务的基本途径和主要手段；是医保制度在促进医疗、医药等相关领域深化改革、改善管理、控制成本、提质增效等方面发挥基础性、导向性、促进性作用的重要“杠杆”。医保支付机制改革既是系统性改革也是导向性改革，不仅提高医保基金的使用效率，还能使参保人员获得性价比较高的医疗服务。

按照国家和省DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革“三年行动计划”安排部署，普洱市制定相应的DRG支付方式改革实施方案、细则，把2022年度发生医保统筹基金100万元以上的82家定点医疗机构纳入DRG支付方式改革范围，于2023年1月正式启动DRG支付方式改革工作。通过一年运行，一是DRG付费医疗机构覆盖率达45%，DRG付费医保基金支出达72%，DRG病组覆盖率达96%，三项指标均达到改革要求。二是统筹区内住院费用增长势头放缓，2023年增幅仅为5.6%，次均住院费用同比下降360.60元，降幅5.8%，平均住院天数同比减少0.23天，减幅2.7%，DRG支付方式改革成效明显。三是通过引入公平激励机制，医疗机构成本控制意识有所转变，医疗机构临床科室、病案、信息、财务配合协同性有所增强，医疗机构精细化运营管理能力水平有所提高，同时很大程度提升了医保基金的使用效率。

二、2023年DRG清算情况

2023年DRG清算医疗总费用237560.53万元，按项目结算统筹基金应支付140329.80万元，按DRG付费统筹基金应支付134547.92万元，其中47家医疗机构超支，占比57.3%，超支总额9236.38万元，平均超支196万元；35家医疗机构结余，占比42.7%，结余总额为3454.50万元，结余超支相抵后超支5781.88万元。超支的47家医疗机构中，6家中医医院平均超487万元，最高达962.5万元；9家县级公立医疗机构平均超301.72万元，最高达856.6万元；5家乡（镇）卫生院平均超11.54万元，最高达27万元；27家民营医疗机构平均超130.85万元，最高达510.5万元。从清算结果看，2023年全市纳入DRG付费的6家中医医院均出现严重超支情况，占超支总额9236.38万元的31.6%。

三、原因分析

针对一年运行情况和清算结果，我们进行认真分析总结，造成DRG付费超支的原因除医院管理方面外，客观上存在政策方面的影响因素，具体如下：

（一）关于DRG。疾病诊断相关分组（DRG）是一种按疾病诊断和治疗方案将患者分类，并对每组患者按一定的支付标准给付医疗费用的一种支付方式。作为医疗服务管理工具，DRG已被广泛应用于医院管理、医疗资源分配、质量控制等多个场景。国家医保局制定印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，到2025年DRG/DIP将实现统筹区域、医疗机构、病种（90%）和医保基金（70%）四个全覆盖。也是看到了有利于医院建设和发展，有利于医保基金的监控，有利于控制不合理的医疗服务行为。实行DRG付费方式改革是历史发展的必然要求，DRG的应用可以促进医疗机构的精细化管理，提高医疗资源的利用效率，改善医疗服务质量，推动医疗质量安全管理等方面产生积极的作用。实施DRG付费改革的目标是，控制医疗费用增长，改变既往按项目付费所导致的过度医疗现象，倒逼医院提高效率，降低成本。同时，提升医院管理水平、提升患者满意度，使医保资金结构分布及保障病种分布更趋于合理。DRG付费的实施本质上是要促进医疗、医保、患者三方平衡，实现医疗资源的优化配置。

DRG是我们向西方发达国家学到的一种医保支付的工具和医院绩效评价的工具，在运行过程中难免会存在很多的问题，短时间还难以解决，需要我们共同面对和适应。

分组问题：现行的DRG支付和评价体系均以西医诊断、西医手术操作为基础，中医学相关诊断及手术操作并未被包含其中，中医医院实施DRG面临诊断编码的不适性问题。现有的DRG分组评价体系尚未纳入中医病名诊断、中医传统特色操作、中医证型诊断等中医信息，尽管中医医院的病历首页书写采用中西医双诊断和中西医双编码，但中医疾病诊断名称以及证侯分类存在相对滞后的问题。中医DRG病组数量与西医相比过少，且分组不够详细、准确。

（二）医保方面。一是云南省DRG付费制度推行时间短，政策、系统建设尚不完善，当时全省医保DRG数据管控系统还在建设中，尚未实现按月进行DRG结算支付，只能采取按月预付，年终一次性清算的模式进行管理，一定程度影响医院无法直观有效按月进行成本费用管控；二是省医保局在2023年下半年重新调整了DRG分组方案，病组和权重等核心指标发生了变化，到2023年7月末才确定调整后的DRG分组方案，医院近半年时间无法及时获取病组和权重等核心指标信息；三是因普洱市城乡居民医保基金积累严重不足，历年累计结余可支付月数不足4个月，未达到国家省6-9个月的基金安全积累要求。2023年安排城乡居民医疗保险DRG付费基金支出盘子时，在年初预算的基础上减少了5600万元，盘子控得较紧；四是在制定政策时没有充分考虑中医医院诊疗的特点，给予相应的政策倾斜支持。

（三）医院管理方面。一是超支的医院存在对DRG支付方式改革重视不够，对相关制度政策的掌握应用不到位，少数医疗机构对改革的适应性不强，大部分医疗机构对DRG支付方式改革管理粗放，对费用成本管控措施不力。2023年超支的医疗机构次均费用比2022年平均降幅仅为5.2%，而结余的医疗机构次均费用平均降幅为9.3%；二是费用超支的医疗机构收治病种的DRG病例权重偏低，而对应病种所产生的费用大、成本高，提升诊疗水平和成本管控措施有待加强；三是超支的医疗机构普遍存在病案首页填写不规范，病案管控质量不高，一定程度影响DRG费用管控效果；四是全市6家中医医院收治老年病和慢性病占比高达70%以上，该类病种获得的DRG分组权重较低，计算出来DRG付费标准也较低，而在中西医相互叠加的诊疗模式下所产生的医疗费用又较高。

四、改进措施

（一）对2023年DRG付费清算超支费用进行合理分担。鉴于2023年普洱市DRG付费实行的是“结余归己，超支自负”结算模式，制度上没有对超支部分实行分担，同时对中医医院也未设立相应的倾斜政策。为切实解决好2023年DRG付费制度改革中出现的问题，参考已实行DRG付费制度改革的省本级、昆明市的DRG分担机制，根据国家、省支持中医药事业发展有关精神，经市医保局、市财政局、市卫健委会商，经市人民政府同意，印发《普洱市医疗保障局 普洱市财政局 普洱市卫健委关于做好2023年度DRG付费超支分担清算工作的通知》（普医保发〔2024〕62 号），对2023年DRG付费超支47家医疗机构超支费用进行合理分担。

具体如下：

1. 对39家综合医院按照超支比例分段进行分担。即：超支比例在10%（含）以内的，由医保统筹基金分担30%，医院承担70%，涉及14家医院，超支金额2445.06万元，分担金额733.52万元；超支比例在10%（不含）至20%（含）的，由医保统筹基金分担20%，医院承担80%，涉及5家医院，超支金额622.85万元，分担金额124.57万元；超支比例在20%（不含）以上的，由医保统筹基金分担10%，医院承担90%，涉及20家医院，超支金额2608.14万元，分担金额260.81万元。

2. 对2家眼科专科医院超支的637.68万元，由医保统筹基金分担30%，医院承担70%，分担金额为191.3万元。原因是2023年未将眼科白内障人工晶体（高值耗材）单独结算，而专科医院其他医疗服务项目不多，收治DRG病组较少（仅有16个，综合医院为672个），其中白内障人工晶体植入手术病组占比高，达到住院病人75%，无法弥补耗材差价。

3. 对6家中医医院超支的2922.65万元，由医保统筹基金分担40%，医院承担60%，分担金额为1169.06万元。

（二）进一步优化完善2024年DRG结算办法。我们认真分析总结2023年DRG付费改革存在的问题和经验，借鉴学习其他地方经验做法，按省局相关安排部署和要求，根据国家、省支持中医药事业发展有关精神，结合普洱市实际，联合市卫健、市财政制定2024年付费结算办法，经市人民政府同意，印发《普洱市2024年医疗保险CHS-DRG付费结算办法》（普医保发〔2024〕61号），为发扬传统中医临床诊疗优势，促进中医药传承创新发展，积极探索中医优势病组在DRG付费中的结算支付管理，《办法》对中医医院DRG付费给予相应倾斜支持。

一是适当提高中医医院DRG支付档次。中医医院在根据医院评定结果，在原来基础上提高一个支付档次。如市中医医院本应划为B档，现划为A档，县中医医院本应划为C档，现划为B档。

二是支持中医中药治疗。在中医医院开展的病组中，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医类治疗合计费用（不含个人自费）占实际总费用达40％（中医中治率）及以上的入组病例，在原费率基础上调高5%（四舍五入后取整）。

三是建立风险共担机制。以城镇职工、城乡居民医疗保险DRG付费年度总额预算指标为基数，按3%的比例设置风险金，风险金用于DRG付费结算合理超支分担，当超支分担金额超过风险金总额时，超过部分医疗机构自担。

对定点医疗机构年度结算的费用，与实际发生费用进行比较，结余部分定点医疗机构留用70%，合理超支部分医保使用风险金按超支比例分段进行分担，即：超支比例在10%（不含）以内的，医保统筹基金承担40%，医院承担60%；超支比例在10%（含）以上的，医保统筹基金承担30%，医院承担70%。

四是提高三级医疗机构高倍病例比例。三级医疗机构高倍病例比例由原来纳入DRG付费年度结算人次3%提高到今年的4%（四舍五入取整计算），鼓励三级医疗机构发挥功能优势，开展疑难杂症复杂病例救治，危急重症抢救，新技术新项目推广应用。

五是优化长期住院病例结算方法。住院20天到60天病例重新调整支付标准；住院时间超过60天（含）的长期住院患者住院病例，按照定点医疗机构住院总费用高于 DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序，取其纳入DRG付费的年度结算人次前0.5%（四舍五入取整计算）的病例，按项目付费，保障需长期住院病例得到优质高效治疗。

六是积极探索DRG支付方式下部分医用高值耗材结算管理方法，涉及CB39病组使用人工晶体按DRG结算的病例，在原费率基础上调高10%。

七是加大对定点医疗机构DRG支付方式的培训。2024年6月，完成对全市188家实施DRG付费方式改革的定点医疗机构及医保经办机构新一轮培训。

（三）制定《普洱市2024年医疗保险CHS-DRG付费绩效评价办法（试行）》。为加强医疗保险DRG付费监督管理，维护医疗保障基金安全平稳运行，扎实有效推进医保支付方式改革，制定绩效评价办法，将定点医疗机构实行DRG付费的费用纳入绩效评价范围。分为量化评价指标和定性评价指标，评价得分通过医保信息系统计算与通过人工查阅资料评分，绩效评价结果与质量保证金挂钩，年终清算根据评价结果，分别给予不扣除质量保证金和按比例扣除质量保证金的协议处理。

DRG付费方式改革是一项艰难复杂的系统工程，不可能一蹴而就，需要一个长期坚持、有序推进的过程。云南省DRG付费制度推行时间短，普洱市刚启动一年，改革政策难免有不完善的地方。在今后工作中，我们将认真总结经验，优化完善政策，不断推进改革，真正达到医保基金使用更高效，医院诊疗更规范，医疗技术发展更充分，患者享受医疗服务高质量更高，实现医疗、医保、患者三方共赢的改革目标，有力促进普洱市医疗保障事业健康发展，社会和谐稳定。

中医是我国传统文化的瑰宝，中医医院是我国医疗体系中的重要组成部分，国家、省出台很多政策文件大力鼓励中医药发展。普洱市医保部门将在省医保局统筹下，不断优化DRG医保政策，支持中医药事业传承创新发展。

感谢您对医疗保障支付方式改革工作的关心支持！

联系人及电话：张永召 2121906

普洱市医疗保障局

2024年8月16日

（此件公开发布）