魏云春等5名代表：

您和其他代表在普洱市五届人大一次会议上提出的《关于深化医疗保障领域打击欺诈骗保工作的建议》（第148号），已交我单位研究办理，经征求协办单位意见，现答复如下：

一、加强医疗保障基金监管的重要意义

医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解“看病难、看病贵”问题上取得了突破性进展。建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.63亿人，覆盖面稳定在95%以上。医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。

医保基金是医保制度的基础，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”“看病钱”“救命钱”，做好医保基金监管是医保工作的首要政治任务。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示。国家对医疗保障制度改革作出顶层设计，国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要政治任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。一是改革医保基金监管体制，总结地方实践探索经验，进一步健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系，充分发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用，切实强化医保基金监管能力配置。二是创新医保基金监管方式，建立监督检查常态机制，充分运用信息化手段发现和处置线索，进一步用好飞行检查，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。三是建立和强化医保基金监管长效机制，保持打击欺诈骗保高压态势，强化医保基金监管法治及规范保障，推动医保监管有法可依，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，依法依规查处违法违规使用医保基金案件，形成不断强化医疗保障基金监管的高压态势，

我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年2月19日正式发布，填补了我国医疗保障基金监管方面缺少相应行政法规的空白。《条例》出台旨在构建我国多层次的医疗保障基金使用监管体系、织密医疗保障基金安全之网，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对于加强医疗保障基金使用监管、保障基金安全、发挥基金效用和维护公民医疗保障合法权益，对医保法治化建设具有里程碑意义。一是正式开启了医保基金管理的法治之门。二是为医保基金使用监管提供了基本遵循。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果，为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。

2018年以来，伴随医疗保障体制机制改革快速推进，医疗保障基金监管制度体系改革初见成效，医保基金监管法律制度不断出台。《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金监管飞行检查规程》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《医疗保障行政执法事项指导目录》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》《云南省医疗保障行政处罚裁量权基准规则》等一系列法规、规章、政策的出台，强化医保基金监管法治及规范保障，推动医保监管有法可依。

二、医保行政监管与医保经办机构协议管理的法律属性及职责

我国医疗保障基金，是依照法律规定，由政府承担积极责任，全民参保、全社会各单位投保、财政支持，为参保人的疾病治疗提供费用和服务，以保障和恢复参保人健康的一种专项基金。医保基金的来源组成和使用目标，决定了医保基金不单单是参保人的“看病钱”“保命钱”，还具有多重功能。一是具有社会收入再分配的功能，促进全社会成员公平享有基本医疗保障权，免于因病致贫、因病返贫。二是具有宏观调控的功能，覆盖全民的医保基金是医药服务系统获得服务补偿和良好运转的物质基础，调控和规制医药服务机构向着保障人民健康目标提供高质量的服务。三是具有政府治理社会的功能，是政府团结多元主体，合作实现医保良治，提升社会治理水平的重要领域。四是具有社会安全“稳压阀”的功能等。

为了保障如此重要和庞大的医保基金安全和稳定运行，需要健全管理监督制度体系和执法体系。在我国医保制度运行的长期实践中，初步探索形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位医保监督格局。其中，行政主管机关的行政监督是主导和核心力量；医保经办机构的协议管理监督是专业化的监督力量，也是医保行政监督的基础性监督。2020年3月，最高人民法院行政审判庭同意将医保管理服务协议纳入行政协议管理。行政监督与经办协议管理监督同属于医保行政管理监督的范畴，目的即在于提高依法行政和依法执法能力。

从监管职责看：医保行政部门，是医保行政监督政策的制定者，监督业务的组织、指挥、协调、指导者。医保经办机构是医保行政监督法律、法规、政策、医保行政部门行政命令和行政决策的执行者。

从被监督主体看：医保行政部门对医保基金运行各个环节中的所有参与主体进行监督管理。医保经办机构则负责对纳入医保支付范围的医药服务及其费用进行监管，负责对定点医药服务机构的准入退出实施监管，对定点医药机构及其参保人员使用医保基金的行为进行监管。

从监管途径看：医保行政部门监管主要是专项检查、飞行检查、重点检查、多部门协同监督等多种途径的监督。医保经办机构主要是日常性、专业性、基础性的监督工作。

从监管方式看：医保行政部门的监管侧重于事后监管，针对经办机构监管发现的重大违规违法现象，组织和协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作，侧重于处罚性监督，监管方式主要采用行政强制措施、行政命令方式，需要严格监管执法程序，处罚违法违规行为。医保经办机构专注于医保基金使用的事前、事中监管，通过签订“医保服务协议”方式进行监管，以柔性行政指导为主，侧重预防性监督、指导性监督、保障性监督。

从处理方式看：医保行政部门主要依据《中华人民共和国行政处罚法》对医保基金使用违法行为予以行政处罚，对涉嫌其他违法违规违纪线索，向相关职能部门移交办理。医保经办机构主要依据定点医药机构管理法规规章，以及服务协议实施监督管理，对日常监管发现的违法违规行为进行违约处理。医疗保障行政部门对于定点医药机构、参保人欺诈骗取医保基金的，要追回医保基金、解除定点服务协议、暂停参保人员医疗费用联网结算的，由经办机构负责执行。

医保行政部门与医保经办机构是有着职责区别的，医保基金监管也是复合式的，协议追责和行政处罚并重，以更好维护基金安全和有效使用。医保行政部门同时也对经办机构实施监管，医保经办机构作为法律法规授权的医保管理监督单位，是在医保行政机构领导、监督之下，协同、配合开展医保监督管理工作。医保经办机构人员参与行政执法，需具备执法资格，持行政执法证书，并且是以医保行政部门名义开展。

三、缺乏统一的医保基金监管队伍

医保基金运行的专业性、复杂性、独特性，决定了医保监督管理需要技术性、精准性，需要建立独立性、专业化的管理监督队伍，对医保基金运行实施常态化、专业化、智能型、效益性的管理监督。但现阶段我国尚未形成一支全国性、从上到下的医保基金监管执法机构和队伍，现有人员由于知识结构、专业背景、监管经验等方面的缺陷，管理水平有限。地方医保部门经办服务工作量大，医药服务监管点多、面广、线长，监管难度大，监管力量薄弱、人员配备不足，监管能力不足等问题仍较为突出，难以提升医保基金监管工作覆盖面的广度和监督检查的深度。主要以地方探索和实践为主，部分省份在省级层面设立医保基金监管专职机构，部分地级、县级设立专职机构。在严格控制机构编制、人员编制的前提下，云南省级、地级、县级均没有专门的医保基金监管专职机构。

您及代表们提出的由市医疗保障行政部门成立医疗保障执法机构，各县（区）成立相应执法机构；或是参照其他部门模式，成立执法总队和执法支队，负责市级和各县（区）的统一管理的建议，目前实现不了。

普洱市医保目前采取的监管方式主要是：加强医疗保障经办机构内控、稽核，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任；引入第三方力量参与监管，包括财务、会计、法律、医学、信息等专业人员，基金监管力量逐步得到加强；委托第三方机构开展专项检查（不包含行政强制措施）；建立健全医保基金监管社会监督员制度、举报奖励制度，强化社会监督；实施跨部门协同监管，形成联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局；接受国家局、省局开展的飞行检查，主动开展市级飞行检查和常态化专项检查，开展举报专查等。

四、普洱市医保基金监管阶段性成效和下步工作

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，普洱市各级医保部门始终把维护基金安全作为首要政治任务，织密扎牢医保基金监管安全网，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

市、县（区）医保部门成立三年多来，坚决贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府决策部署，认真落实市委、市政府工作要求，坚持以人民健康为中心，贯彻新发展理念，依法加强医保基金监管。勇于担负起医保基金监管主体责任，克服缺编缺人，尤其是缺乏专职队伍情况下，按照国家、省的统一部署，全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻落实《条例》和医保基金监管体系改革重点任务清单。加强行政执法队伍建设，目前全市医保部门127人通过换证、资格考试获得行政执法证，持续加强行政执法、基金监管培训；通过国家局、省局飞行检查，市、县级日常巡查、专项整治、专项巡查、专项治理、交叉检查等方式，查堵医保基金监管漏洞，主动曝光一批典型案例，依法查处一批违法违规行为，追回违规资金和违约金约1.3亿元，发放举报奖励金2.51万元，有效挽回医保基金损失。基金监管工作取得阶段性成果，很大程度上杜绝了医保基金“跑冒滴漏”，有效维护基金安全，打击欺诈骗保的高压态势已经形成。

下步，普洱市各级医保部门将准确把握医保基金监管总体目标和工作重点，强化组织领导，聚焦医保监管重点领域，着力解决基金监管重点、难点问题。坚持“一把手”负总责，压紧压实各级医疗保障部门基金监管主体责任，切实做到知责、担责、履责、尽责，以钉钉子精神把责任落实到位，扎实有序开展好基金监管各项工作。市卫生健康委、市市场监督管理局、市公安局等部门将一如既往履行好监管工作职责，积极支持和配合医疗保障部门开展对定点医药机构的欺诈骗保行为的调查、处理工作。

一是进一步加强医保基金监管宣传工作，多渠道、多途径加强对医保基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传，形成全社会共同关注、理解、支持、参与的基金监管舆论氛围。二是创新完善日常监督检查工作机制，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查、异地就医费用监管“四个全覆盖”。三是持续开展专项整治行动，持续推进打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动，联合公安、卫生健康等部门重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”骗保行为，持续开展整治医保系统群众身边腐败和不正之风工作，及时查处举报投诉案件。四是强化执法保障，依法追究欺诈骗保行为，不断加强基金监管人员执法培训，通过线上线下培训、以查带训、现场教学等形式，提升全市基金监管行政执法能力和素质。五是引入第三方力量参与医保基金监管，提升医保基金监管的专业性、精准性、效益性，弥补基金监管力量不足的短板。六是积极学习借鉴各地经验，探索开展医疗保障基金监管信用评价工作。七是提高智能监管水平，确保国家医保信息平台智能监控子系统的落地应用。八是进一步规范定点医药机构医疗服务行为，加强行业自律管理，主动遵从主管部门和医保部门监管。九是充分发挥打击欺诈骗保联席会议制度作用，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制。十是按照市委、市政府关于建设“普洱市人工智能健康云平台”项目的部署要求，充分利用新型人工智能、大数据等技术手段，强化医保资金规范化管理、助力实现三医联动改革，加快实现全方位、全流程、全环节智能监管。

感谢您及其他代表对医疗保障工作的关心和支持。

普洱市医疗保障局

2022年7月12日

（联系人及电话：杨红云 2121906）