李蓉梅代表：

您在普洱市五届人大一次会议上提出的《关于加强医疗保障工作助推医院发展的建议》（第36号），已交我单位研究办理，经征求协办单位意见，现答复如下：

一、医疗保障制度改革成效

医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解“看病难、看病贵”问题上取得了突破性进展。建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.63亿人，覆盖面稳定在95%以上。医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。

截止2021年底，普洱市基本医疗保险参保240.02万人，覆盖面稳定在95%以上。全年基本医疗保险基金收入36.69亿元、支出33.64亿元，实现“收支平衡，略有结余”，整体运行平稳可持续。全年参保人员享受医保待遇1103.35万人次；城镇职工住院率34.9%、次均住院费用8386元、政策范围内报销比例83.60%；城乡居民住院率20.52%、次均住院费用5496元、政策范围内报销比例76.02%。全年资助75.19万人参加基本医疗保险。医疗救助16.19万人，城乡医疗救助基金收入2.66亿元、支出2.16亿元。职工参保人员异地就医5.74万人次，就医费用1.67亿元，统筹支付0.94亿元；城乡居民参保人员异地就医3万人次，就医费用3.2亿元。

市财政积极筹措资金，聚焦聚力提高人民健康水平。截至目前，医疗卫生支出20.89亿元，占一般公共预算支出6.9%，为建设健康普洱提供坚实财力支撑。一是加大公共卫生保障力度，2021年基本公共卫生服务人均经费补助标准提高到79元，较上年增加5元（统筹用于基本公共卫生服务和基层医疗卫生机构疫情防控工作），14类45项服务覆盖全体城乡居民。二是继续提升医疗保障水平，城乡居民医疗保险各级财政补助人均标准提高到610元，继续支持巩固提高居民医保待遇，逐步扩大医保支付范围，减轻城乡居民就医费用负担。三是改善医疗机构服务能力，公立医疗机构支出5.3亿元，较上年增长22%，保障公立医院正常运转。重点支持公立医院人才培养、能力建设、设备购置及基础设施改扩建等项目。

二、国家从顶层设计破解医疗保障发展不平衡不充分问题

随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医保领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。如：低标准起步、制度碎片化、地区间待遇不平衡、保障责任不清晰、基金监管不完善、医药服务资源不平衡、“三医改革”成果系统集成不足、医保经办机构改革和职能配置不能适应医保事业发展需要等。深层次原因是改革不到位、制度有缺陷、机制不健全、治理创新不足等。是制约医疗保障发展的主要问题、主要矛盾。着力解决不平衡不充分问题，是深化医疗保障制度的着力点、着重点和核心任务。

2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，开启新一轮医保制度改革。作为医保领域首个中央层级的整体改革文件，为全面建立中国特色医保制度描绘了“路线图”。《意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架。（“1”所指向的是加快建成多层次医保制度体系，是总体改革目标；“4”所指向的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管，是关键机制；“2”所指向的完善医药服务供给和医疗保障服务，是两大支撑体系。）《意见》在改革坚持的基本原则中，提出了增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。新一轮医保制度改革将在“三医联动”上实现新突破。过去的医保制度改革着重解决的是从“无”到“有”的问题，随着全民医保的实现，新时代的医保制度改革是要解决从“有”到“好”的问题，要让医保制度走向成熟、定型，让人们有更可靠、清晰的医保预期。

三、着力推动医疗保障事业高质量发展

当前，随着医保改革持续深化，必须站在以人民健康为中心的立场，回应人民群众诉求，着力推动医疗保障事业高质量发展。一是要凸显医保公平性。公平性是医保事业高质量发展的重要价值取向和目标追求，医保属于二次分配范畴，更加注重社会公平正义，要坚持应保尽保，努力实现政策制度统一、待遇水平一致，不断增强医保公平性。二是切实减轻人民群众医疗负担。减轻人民群众医疗费用负担是医保事业高质量发展的重要目的，不断深化医保支付制度改革，提升基金使用效率，构建“以人民健康为中心”的医疗服务提供体系，把降低医疗成本作为衡量医院管理运营水平和医生绩效考核的重要指标，让医院更加关注参保人全生命周期的健康状况。三是促进医保基金可持续发展。完善医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。探索建立适度的可承受的医保待遇政策，促进医保基金可持续发展。四是守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示。各级医疗保障部门组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，保持基金监管高压态势，不断创新监管方式和手段，守护好人民群众每一分“保命钱”“救命钱”。五是不断优化为民服务。优化医保服务是全心全意为人民服务根本宗旨的重要体现，也是推动医保事业高质量发展的根本要求。我们全面落实医保服务清单，不断提升医保服务流程标准化、规范化和便捷化，积极推广人性化服务，促进传统服务和智能服务相融合，推动服务下沉，方便人民群众办事，着力提升人民群众获得感幸福感安全感。

四、高质量医疗保障体系必将推动医院高质量发展

在医保与医院“互利共生、共同发展”关系下，高质量的医保体系将推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系建设。构建成熟稳定有效的高质量医疗保障体系，对改善民生，保障人民身心健康发挥着重要作用。对于医院来说，高质量医保体系必将推动医院高品质规范化发展。一是愈加完善的医保支付机制可以有效促进医院费用管理精细化。医保付费制度改革，多种付费方式的演变，到现在推行DRG/DIP付费方式，促使医院既要确保医疗质量与安全，又要提高成本管控意识，创新精细化管理，维护医院经济安全运行。二是科学的医保支付机制引导医院提升服务内涵。优化医保药品目录、完善医保谈判机制、创新“4+7”带量采购、省级联盟耗材集中采购、医疗服务价格动态调整等政策措施，推动医院不断优化与深化各项管理和服务，探索创新开源节流的现代医院管理制度。三是严密有力的医保监管体系促使医院提升行为规范意识、强化自我监管。在医保监管新形势下，健全的医保监管体系在有力维护基金安全的同时，将会有力促进医院提升行为规范意识，强化医院自我监管能力。

随着医保统筹层次提升、统一的信息化标准化平台建立、城乡居民医保整合、异地联网全面实现等，我国医保体系建设必然逐步走向高质量阶段。高质量的医保体系将推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系建设。

五、普洱市在深化医疗保障制度改革中的具体措施

（一）不断完善医疗保障制度政策，切实减轻人民群众医疗负担。2020年7月，《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法》《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法》《普洱市城镇职工大病医疗保险实施办法》《普洱市城乡居民大病医疗保险实施办法》出台实施，标志着新一轮医保制度改革启动实施。生育保险合并基本医疗保险运行，医疗救助制度不断完善、持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合，与相关配套政策的调整实施，切实进一步减轻了人民群众医疗负担。

（二）不断完善医疗保障支付方式改革，促进医院费用管理精细化。医保支付方式改革经历了按项目付费、按病种付费、按床/日付费、日间手术付费、总额控费、县域内紧密型医共体按人头打包付费（现已有景东、镇沅、孟连、宁洱、墨江、景谷、江城7个县施行），到今年要求推行DRG/DIP付费方式试点。付费方式改革和完善是基本医疗保险管理的重要环节，是保障参保人权益、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。是提高医保质量的一个重要体现，是提高基本医保管理水平的必然，是深化三医联动改革的要求。

（三）持续开展药品耗材集中带量采购，扩大群众受益面。药品和高值医用耗材集中带量采购是党中央、国务院部署的重大改革任务，习近平总书记多次作出重要指示，强调要坚持不懈、协同推进“三医联动”，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革。2018年以来，国家医保局会同国家有关部门以带量采购为核心，推进药品和高值医用耗材带量采购改革，经过三年努力，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段，到目前为止已经开展了七批药品带量采购。通过国家组织和省级联盟采购高值医用耗材，药品总体价格水平持续下降。已经形成了常态化格局，集采竞价规制、质量、供应、配送、使用的保障机制和配套政策也日趋完善和优化。普洱市已参加国家和省级联盟药品集中采购使用7批次237个品种、医用耗材集采12批次13个品种，价格平均降幅在50%以上。对降低医疗服务成本、缓解群众看病难、看病贵问题发挥了积极作用。同时对市级3家三级医院积极参与集中带量采购，给予拨付结余留用资金181.83万元。

（四）推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系。医疗服务价格改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，是医药服务供给侧改革的重要方面。是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展。普洱市取消了药品和耗材加成，并于2019年10月启动了新一轮医疗服务价格调整，通过运行监测，补偿达到预期，在一定程度上促进了医疗服务价格优化。按照省医疗保障局、省卫生健康委及普洱市深化医药卫生体制改革领导小组秘书处要求，今年结合普洱市实际，充分考虑各方承受能力，稳妥推进医疗服务价格优化，逐步理顺医疗服务比价关系，支持医疗技术进步，支持体现技术劳务价值，促进医疗资源优化配置，促进医疗机构规范服务行为，促进医疗卫生健康事业健康发展。

（五）深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。医保基金是医保制度的基础，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”“看病钱”“救命钱”，做好医保基金监管是医保工作的首要政治任务。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示。普洱市医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。全市医保部门认真开展医保基金监管宣传，认真贯彻落实医保基金使用监管条例、医保基金监管制度体系改革重点任务清单，印发贯彻落实医药机构医疗保障定点管理暂行办法，强化医保定点医药机构协议管理。2021年，通过各种检查和专项行动，收回医保违规资金和违约金3280.44万元，发放举报奖励金2.51万元。公开曝光典型案例7例。配合省级飞行检查，查堵医保基金监管漏洞，对3家定点医疗机构进行飞行检查。

（六）完善医疗保险分级诊疗政策措施，进一步推进双向转诊制度建设。2016年，普洱市人民政府印发建立完善分级诊疗制度实施方案，多年来，市卫生健康及相关部门以基本公共卫生服务为基础，以常见病、多发病、慢性病为切入点，落实急慢分治，以实施大病集中救治、“先诊疗后付费”及家庭医生签约服务等为抓手，引导基层首诊，不断规范转诊转院，进一步推进双向转诊制度建设。完善以医保支付制度改革，加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度。强化医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，严格执行逐级转诊转院制度，对未办理转诊转院手续，自行选择上转或越级转诊转院的患者，降低住院报销比例。

市卫生健康部门持续推进城市医疗集团、专科联盟、县域医共体建设，完善医疗机构间分工协作、资源整合模式，健全分级诊疗服务体系，积极引导分级诊疗，保持双向转诊通道顺畅有效,确保医疗服务的连续性及安全性。一是合理配置医疗卫生资源。制定完善《普洱市“十四五”卫生健康事业发展规划》，严格根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素, 明确机构功能定位，合理确定公立医院数量和规模。二是有效提高基层医疗卫生服务水平。以城市公立医院改革为契机，抓好市、县（区）医院以人才、技术、重点专科等核心工作，全面提升医院的综合能,提高医院的诊疗能力和服务水平。加强基层人才队伍建设，市、县（区）医院定期派医师到基层医疗卫生机构开展诊疗活动, 实现优质医疗资源下沉，提高基层服务能力。三是规范双向转诊。按照县乡一体化工作的要求，全市市、县、乡级医院分别签订双向转诊协议，用协议明确转诊流程以及双方责任义务,保持双向转诊通道顺畅有效,确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。各医疗卫生机构建立双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口，上级医院逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。四是推进基层医疗卫生服务网络建设。积极推进标准化乡（镇）卫生院和标准化村卫生室建设，按照社区卫生服务中心设置规定的要求，根据需要支持新增社区服务站的建设项目，并不受规划布局限制。五是积极引导分级诊疗。落实基层首诊制，构建分工协作机制，建立以县级公立医院为牵头医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、村卫生室（社区卫生服务站）为基础的县乡村一体化管理共同体，与现有乡村一体化管理相衔接。形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。10家县（区）人民医院、中医院与103家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建立协作关系，组建了县域医疗共同体。六是建立基层签约服务制度。按照《普洱市家庭医生签约服务实施方案》,继续推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议,明确签约服务内容和签约条件,确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。七是实施大病集中救治。扩大救治病种范围，2022年农村贫困人口大病专项救治病种数量增加救治到36种。确定大病专项救治定点医院数量20家，成立了由110名专家组成的大病专项救治临床专家组，落实36种大病患者“一人一档一方案”管理（其中重性精神病档案由各县区疾控中心建档管理）。建立疑难、重症病例会诊、远程会诊、双向转诊、巡诊等机制，严格按照相关病种临床路径要求，制定诊疗方案，规范诊疗行为，严控医疗费用，严格转诊管理，建档立卡贫困户大病患者做到应治尽治；乡、村两级在市、县级大病专家组的指导下重点做好辖区建档立卡大病患者的筛查核实、动员救治和追踪随访管理等工作，并建立健全工作管理台账。

（七）组建医疗集团，搭建市域医疗联合体，加快推进医疗卫生信息化建设。一是按照“保基本、强基层、建机制”的医改工作思路，坚持以人民健康为中心，建立和完善医联体组织管理模式，以市、县级公立医院为引领，以提升基层医疗机构服务能力为重点，加快推进医疗联合体建设步伐，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间的分工协作机制，推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设，着力构建就医新格局。在普洱市中心城区以市级三级公立医院为核心组建医疗集团3个。市人民医院与10县（区）人民医院、5个乡镇卫生院签订医联体协议；市中医医院与5个中医医院和思茅淞茂中医馆签订医疗集团协议书；市第二人民医院与10县区人民医院签订精神专科联盟协议书，全面推进医联体建设工作。二是加快推进医疗卫生信息化建设，促进区域医疗资源共享。市、县、乡公立医疗机构通过项目建设，初步建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、基本医疗服务、医疗管理、绩效考核等医疗卫生信息系统。二、三级公立医院远程医疗网络系统基本建成。推行电子病历，建立互联互通的信息库。配置“多媒体查询机”，在保障患者隐私的前提下，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务。加强医院预约挂号，在市、县（区）人民医院设置预约挂号窗口，公布预约电话，为患者就诊提供现场预约（导医台）、电话预约、网上预约等。协调推进区域性医疗卫生信息平台及分级诊疗信息管理系统等工作，努力实现不同级别、不同类别医疗机构之间的信息互联互通、共享共用。

（八）强化医疗保障制度改革宣传，提升政策知晓率。由于医保政策具有一定的复杂性和专业性，涉及面广，医保、医务人员以及参保人对政策理解的不同，容易引发矛盾。随着医保制度改革的深入，强化医保政策宣传、优化医保便民服务是我们的重要工作内容。各级医保部门针对政策宣传不到位的问题，采取各种措施，利用多种渠道深入开展宣传，着眼定点医药机构和群众需求，聚焦医保政策，使宣传培训进医院、进社区、进企业、进农村，引导广大医务人员和参保人熟知医保政策，提升政策知晓率。为进一步优化医保便民服务，国家医保局制定出台全国医疗保障经办服务事项清单，基本实现医保经办服务在全国范围内无差别办理。目前我市全面推广综合柜员制，推行一站式服务，最大限度做到便民。根据您的建议，今后我们积极加强与医疗机构的互联互通，针对存在问题列出清单加以解读，使得医务人员在第一时间规范诊疗行为，防范违规和不合理风险。通过提高医务人员对医保政策知晓率，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，避免违规风险，切实履行好规范使用医保基金的主体责任。

（九）增强医保、医疗、医药联动改革协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。增强“三医联动”改革的整体型、系统性、协同性，进一步强化医保制度的保障功能，协同推进医药服务供给侧改革。医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，在推动解决医疗服务体系领域深层次的体制机制问题、促进医疗服务能力提升、缓解群众看病贵问题上取得更大成效。

（十）加强医疗保障信息化、标准化、智慧化建设，提升精细化管理水平。医保是“三分政策、七分管理”。国家医保局历经两年多时间，基本建成全国统一的医疗保障信息平台。可以对相关政策进行全面梳理和分析，及时进行科学评估和调整，促进医保工作科学管理、精细治理，支撑和引领医保治理与服务，促进医保服务数字化转型，提供更为精准的公共服务，推进医保治理体系和治理能力现代化，为医保高质量发展赋能助力。医保信息平台全国全域上线，有效覆盖约80万家定点医药机构，为13.63亿参保人提供优质医保服务。通过大数据精算分析技术，助力提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。

按照市委、市政府关于建设“普洱市人工智能健康云平台”项目部署要求，以市卫生健康委为建设单位，与科大讯飞企业合作，强力推进项目建设。充分利用新型人工智能、大数据等技术手段，与现有信息化框架和服务流程深度整合，搭建“两大平台、三大应用系统”（医学人工智能核心能力平台、全民健康信息平台，基层一体化智能信息系统、三医联动应用系统、医疗综合监管系统）。覆盖医疗服务、公共卫生、健康管理、医保监管等治理全领域。项目建设对提升全市医疗卫生系统智能化管理水平，强化医保资金规范化管理、助力实现“三医联动”改革具有重要的意义。项目建设应用后，能够在国家统一医保信息平台智慧监管监测子系统应用基础上，创新本地化的医保智能审核机制，提升医保基金监管效能。

（十一）构筑坚实的医疗保障服务支撑体系，增强服务效能。医保服务直接面向群众，服务质量对群众的获得感至关重要。“十四五”期间，全市医保部门聚焦群众就医需求和医保需求，深入推进“放管服”改革，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。重点推进服务体系、服务方式、服务效率等工作，加强医保经办力量、推进服务下沉；推进服务标准化建设，统一经办流程，实现医保服务规范化标准化建设水平的提升，实现服务方式和服务质量再上新水平。

全市医疗保障部门按照《普洱市推动公立医院高质量发展实施方案》赋予的职责职能，全面落实各项政策措施，着力推动全市公立医院高质量发展。严肃纪律规矩，严明政治纪律，坚持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，全面接受党政纪律监督、审计监督、财政监督和社会监督。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

普洱市医疗保障局

2022年7月18日

（联系人及电话：杨红云 2121906）