2026年4月1日，市医保局组织专家对《关于规范综合诊查类等医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》（以下简称《通知》）进行了评审论证。专家组由9名临床和医务、医保各1名专家组成，市医保局、市卫生健康委相关科室及人员列席会议。与会专家听取了市医保局工作介绍，结合普洱市医疗服务行业发展实际、医保基金运行现状及群众就医需求，经质询解答，认真评议，形成如下论证意见：

一、总体评价

《通知》以国家医疗服务价格项目立项指南为依据，聚焦医疗服务价格改革核心目标，整合规范了综合诊查、超声检查、放射治疗类等17大类医疗服务项目，同步明确了医保支付政策，既衔接了国家、省级政策要求，又贴合普洱市医疗服务供给实际，具有较强的科学性、针对性和可操作性。《通知》的实施将有效规范医疗服务收费行为，优化医保资源配置，减轻患者不合理就医负担，促进医疗机构规范运营和医疗技术创新发展，对推进普洱市医疗保障事业高质量发展具有重要意义。

二、主要亮点

（一）项目整合规范，提升服务标准化水平

《通知》系统整合了分散的医疗服务项目，终止了“挂号费”等2480项重叠、过时的项目，明确了各类项目的服务产出、价格构成、计价规则，有效解决了以往项目划分过细、重复收费、边界模糊等问题。例如，将“简单手术特殊刀使用费”“复杂手术特殊刀使用费”整合为“可复消手术特殊刀使用费”，简化了项目管理，避免了医疗机构随意加价，同时通过“现有项目兼容”方式适配医疗技术创新（如人工智能辅助诊断），既保障了政策的稳定性，又增强了对医疗服务新模式的适应性。

（二）医保政策精准，强化保障与激励导向

《通知》清晰划分了医保支付类别（甲类、乙类、丙类），将临床必需、疗效确切的项目纳入甲类、乙类支付范围，明确“医疗机构实际收费价格低于医保支付标准的，按实际收费价格支付”，既保障了参保人基本医疗需求，又避免了医保基金浪费。一般诊疗费实行定额支付，简化了结算流程，降低了基层医疗机构运营成本。

（三）民生保障有力，聚焦群众急难愁盼

《通知》充分考虑不同群体的就医需求，在价格设定和政策倾斜上体现民生温度。例如，设置“便民门诊”诊查费仅1元/次，满足复诊患者处方接续等简单就医需求；急诊诊查费、住院诊查费等核心项目纳入甲类支付，保障急危重症患者救治；儿童相关医疗服务项目明确加收规则，适配儿童诊疗的特殊性。这些政策既减轻了群众常规就医负担，又确保了特殊群体、特殊病种的医疗保障力度。

三、完善建议

（一）加强市场调节价项目的监管力度

《通知》明确单人间床位费、上门服务费、隆眉弓手术费等项目实行市场调节价，建议相关部门建立配套监管机制。一是要求医疗机构公示市场调节价项目的收费标准及依据，接受社会监督；二是定期开展价格监测，防范医疗机构利用市场垄断地位虚高定价；三是畅通投诉举报渠道，及时查处价格违法行为。

（二）优化政策执行的配套保障措施

《通知》涉及项目类别多、计价规则复杂（如多学科诊疗费、放射治疗类项目的疗程计价要求），建议：一是开展针对医疗机构、医保经办机构的专项培训，明确项目归集口径、计价边界和医保结算规则，避免执行偏差；二是制作通俗易懂的政策解读材料，通过医保经办窗口、医疗机构宣传栏、新媒体等渠道向群众宣传，重点说明困难群体优惠政策、医保支付范围等核心内容，提高政策知晓率；三是简化医保结算流程，推动医疗机构与医保系统的数据对接，实现项目价格与医保支付类别的自动匹配，提升结算效率。

（三）建立动态调整与评估机制

建议建立医疗服务价格动态调整机制。一是定期监测医保基金运行情况、医疗服务成本变化（如人力、耗材、设备折旧等）、群众就医负担水平，每年开展一次价格评估，对成本波动较大的项目及时调整价格；二是跟踪评估困难群体优惠政策的实施效果，确保特困人员、低保对象真正享受到费用减免，对政策执行中的堵点问题及时优化；三是关注医疗技术创新带来的新服务需求，建立新增医疗服务项目的快速审核通道，确保政策始终适配医疗行业发展。

四、评估结论

经论证，《通知》的制定符合国家、省医疗服务价格改革方向和普洱市医疗保障工作实际，政策设计科学合理、亮点突出，既规范了医疗服务市场秩序，又强化了医保基金的保障效能，同时兼顾了困难群体的就医需求和医疗技术的创新发展。程序符合省医保局医疗服务价格管理规范要求，预计实施后，将有效提升普洱市医疗服务标准化水平、优化医保资源配置、减轻群众就医负担，为推进医疗保障与医疗卫生事业协同发展提供有力支撑。

普洱市医疗保障局

2026年5月12日