一、案例简介

该项目核心是完善多层次医疗保障体系自动化结算公共服务，整合基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险（含试点保险产品“人民普惠保”）等各类保障的数据互通与即时结算需求，最终构建覆盖全市1区9县、实现跨院跨县区联动同步的标准化智能结算体系。

（一）项目背景与问题解决

普洱市作为云南省边境多民族地区，截至2019年底（项目启动前），全市参保人数已达240.34万人，多层次医疗保障体系初步形成。但传统结算模式存在明显短板，制约体系效能充分发挥，直接影响群众就医体验，具体问题如下：

1.群众办事负担较重。除基本医保外，商业健康保险、“人民普惠保”等其他保障需群众“多头跑、多次结”，住院费用从先行垫付到完成全流程报销，平均耗时达28天；偏远县区群众需往返经办机构3-4次，不仅耗费大量时间，还增加交通、住宿等经济成本，成为群众就医的“烦心事”。

2.商业服务引导难度大。缺乏有效协同机制，难以通过规范化手段引导商业保险优化服务，商业保障与基本医保衔接松散，未形成“1+1>2”的保障合力，无法充分满足群众多样化医疗保障需求。

3.数据割裂导致服务效率偏低。医院间、县区间数据不通，且基本医保与商业保险数据完全割裂，商业保险等其他保障理赔需群众额外提交纸质材料，服务效率低下。

针对上述民生痛点，通过精准举措破局，切实解决群众急难愁盼问题：

1.架构创新保障安全。立足基本医保管理职能，创新采用“国家智慧医保平台与地方其他医疗保障结算平台双平台并联”架构——仅依托医院结算端统一通道，实现基本医保数据与其他保障数据在结算环节交汇同步。

2.服务整合减轻负担。依托自动化结算公共服务，整合基本医保报销与商业保险补助理赔流程，群众仅需支付自付部分费用，垫付比例大幅降低；跨院跨县区结算无需额外跑腿，跑腿次数从3-4次减至0次。

二、功能特点

（一）核心功能：“双平台并联一通道”（保障数据独立安全，联动多保障）

1.项目严格契合国家“1+3+N”医保框架

普洱市医保局以“管好基本医保”为基础，协助推动“1+3”与“N”类保障通过“双平台并联”架构高效衔接。该架构核心特点为双平台独立运行、互不干扰，从根源上确保医保智慧平台数据的独立性与安全性，同时将“人民普惠保重点纳入“N类保障范畴，为跨院跨县区结算联动同步提供核心支撑。

2. 双平台并联架构（物理隔离、逻辑独立）

平台一（国家基本医保结算平台）：作为“1+3”保障的核心承载，由普洱市医保局主导管理，独立存储、处理基本医保、大病保险、医疗救助全量数据。平台部署专属安全防护系统，涵盖数据传输加密（采用国密SM4算法）、操作访问审计（每笔数据交互留存可追溯日志）、异常行为实时监测（自动识别非授权访问、数据异常导出等风险）三大功能；仅向经严格授权的医保经办机构、定点医院开放数据接口，且接口访问需通过多因子认证，从技术与管理层面双重保障医保核心数据不泄露、不被挪用，是医保智慧平台的核心安全载体。

平台二（地方其他保障结算平台）：作为公共服务延伸平台，聚焦“N”类保障（含“人民普惠保”）的结算协同，自身不存储商业健康保险、互助保障等数据，相关数据均由对应商业机构、互助组织的主体服务器独立存储。平台与平台一实现物理服务器分离部署、数据逻辑完全独立，仅通过统一公共服务通道接收医院传递的非核心就医数据（如诊疗项目、费用明细），并依据“N”类保障的待遇规则模型自动计算理赔结果；全程不触碰、不获取平台一的医保核心信息，真正实现“并联运行、互不干扰”，既避免数据混同风险，又保障商业机构的数据主权。

3. 一通道协同联动（数据分流、同步反馈）

医院HIS系统通过统一公共服务通道，实现对双平台的数据精准分流与结果同步接收：一方面，向平台一传递医保参保状态、个人账户余额、诊疗费用明细等核心数据，用于基本医保、大病保险、医疗救助待遇核算；另一方面，向平台二传递脱敏后的就医流水（隐藏参保人身份证号、联系方式等敏感信息）、病种诊断代码等非核心数据，用于商业保险（含“人民普惠保”）、互助保障理赔核算。

双平台接收数据后并行独立计算，无需等待对方结果；计算完成后，通过同一通道同步将结算结果反馈至医院HIS系统，最终实现“基本医保优先结算、其他保障同步跟进”的一体化流程。

（二）服务特色与技术先进性

1. 服务特色（以医院为核心，协同高效）

跨院跨县区协同网络全覆盖：2021年2月，依托“双平台并联”架构，项目建成以全市23家二级及以上公立医院为核心节点的“跨院跨县区多经办协同网络”。相比传统“串联式”结算，整体效率提升90%。

医院端标准化接口“一接通用”：由普洱市医保局主导，统一开发医院端跨区域公共服务接口，接口设计严格区分医保数据与商业数据传输通道，实现“一类数据对应一个专属通道”。2023年9月，该接口已实现全市23家医院、1区9县医保节点及所有“N”类保障机构（含“人民普惠保”承保机构）的100%结算兼容。医院无需在不同系统间反复切换，仅通过这一个标准化接口即可同时对接双平台。

2. 技术亮点（强化安全与效率双重保障）

数据独立性保障：双平台采用物理服务器完全分离部署，平台一与平台二之间未设置任何直接数据交互接口，所有数据传递均需通过医院端公共服务通道“中转分流”，从架构设计上彻底杜绝数据交叉干扰，确保“1+3”与N”类保障的数据边界清晰。

数据安全性保障：一方面，平台一与平台二的管理权责明确划分（医保局负责平台一管理、商业机构负责自身数据管理），无权限交叉；另一方面，平台二接收医院数据时，自动对参保人身份证号、手机号、家庭住址等敏感信息进行脱敏处理，仅保留诊疗项目、费用金额等必要信息用于理赔计算。

运行效率保障：通过分布式计算与专线传输技术，跨院跨县区基本医保数据同步延迟≤8秒，商业保障数据同步延迟≤10秒；因双平台并行计算，整体结算耗时≤13秒，远低于传统人工结算的小时级耗时。

三、应用成效

（一）量化成效

1.数据安全与协同效应双优。自2020年12月至2024年6月期间，“双平台并联”架构运行稳定，平台一医保核心数据零泄露、零篡改，数据安全事件发生率为0。23家医院、1区9县医保节点与“人民普惠保”承保机构通过公共服务系统实现全联通，跨院跨县区基本医保即时结算占比达95%，带动“人民普惠保”跨院即时理赔占比达85%，商保整体即时理赔占比从0%提升至82%，实现“安全与效率兼顾”。

2.基本医保管理与服务双提升。普洱市医保局通过平台一实现跨院跨县区基本医保数据自动核对，核单耗时从45分钟/笔缩短至1分钟内，数据对接成功率达100%，系统故障率≤0.3%；因双平台互不干扰，医保经办无需处理商业保障数据，工作效率提升40%，医院基本医保跨区域重复操作时间减少95%。

3.商业服务优化与安全合规双保障。在“双平台并联”架构下，“人民普惠保”依托平台二独立数据完成理赔，跨院人工审核成本减少65%，理赔准确率达99.2%；因未接触医保核心数据，商业保险机构合规率达100%，服务投诉率下降70%；跨县区医院结算政策执行合规率提升至99.5%。

4.群众体验大幅优化。跨院跨县区就医群众住院垫付金额降低85%（从1.6万元降至0.24万元），“人民普惠保”参保群众跨院“零跑腿”率达98%；因数据安全得到有效保障，群众对医保服务信任度提升，基本医保服务满意度达9.6分、商业保障服务满意度达9.2分，整体服务满意度达9.5分（满分10分）；“人民普惠保”参保人数从2万人增长至2024年底的12万人。

（二）典型案例

2023年10月，居住在宁洱县（参保地）的肺癌患者张某（参加职工医保并投保“人民普惠保”），因病情需要前往普洱市人民医院（位于思茅区，属跨县区就医）住院治疗，此次住院总费用为12万元。

项目实施前：张某需先行垫付12万元，在宁洱县医保局手工报销基本医保5.8万元后，还需额外向“人民普惠保”承保机构提交材料，等待约28天方可获赔3.2万元；同时，医保数据与商保数据通过手工传递，存在信息泄露风险。

项目实施后：双平台并联计算——平台一在8秒内完成5.8万元医保结算，平台二在10秒内完成3.2万元“人民普惠保”理赔计算，随后同步将结果反馈至医院；张某仅需支付0.9万元，在出院时即可完成即时结算。

四、创新亮点

项目核心创新在于构建“医保管基本、双平台并联保安全、公共服务搭桥梁”的协同联动模式，具体体现在以下三方面：

（一）架构创新。“双平台并联”设计突破传统“单平台混管”模式，实现医保核心数据与商业保障数据独立存储、独立处理、互不干扰，从根本上保障医保智慧平台数据的独立性与安全性，杜绝数据交叉泄露风险。

（二）职责清晰。普洱市医保局聚焦平台一管理，坚守基本医保核心职责；商业运营主体负责自身数据管理与平台二协同，引导商业机构规范服务。

（三）可持续性。通过“商保按公共服务理赔量付费、医院公共服务成效纳入医保考核”的利益联动机制，4年来“双平台并联”架构运行稳定，实现1区9县跨院跨县区同步结算全覆盖，“人民普惠保”跨院即时理赔覆盖率达85%，为全国边境多县区地区“多层次医保协同+数据安全保障”提供了可复制、可推广的“普洱方案”。