医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。普洱市医保局自2019年成立以来，积极落实国家、省相关工作要求，在市委、市政府的领导下，认真履行医保基金管理主体责任，把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，统筹推进医疗保障制度改革和医保基金监管制度体系改革，以专项治理带动整体推进，以示范创新驱动监管升级，以精细化管理促进监管提质增效，联合公安、卫健、市场监管等部门开展整治行动，坚决打击欺诈骗保行为，防止医保基金“跑冒滴漏”，确保每一笔基金支出都用在刀刃上。通过5年的不懈努力，全市医保基金管理工作取得显著成绩。

制度更健全。在国家医保局和省医保局出台政策法规的基础上，结合普洱自身实际，制定印发了《普洱市加强医疗保障基金使用常态化监管责任清单》《普洱市医疗保障局推进社会信用体系建设工作方案》《普洱市医疗保障基金监管信用评价管理办法（试行）》《医疗保障基金社会监督员管理办法》等多项制度措施，严格落实基金预算管理制度，做到每日审核系统数据，按月监测基金运行，按季开展形势分析，按年进行基金运行绩效评价，确保基金运行保持总体安全平稳。目前，全市共有医保社会监督员177名，覆盖各县（区）。

治理更有力。始终把加强基金监管作为首要任务，进一步明确各方责任，每年采取现场检查、抽查复查、交叉复查、自查自纠、联合检查等方式深入开展专项治理。统筹推进巡视发现问题整治、审计发现问题整改、重点药品监督、提高住院实际报销比例、打击欺诈骗保等，推动监管由单一检查向综合检查跨越。5年来，对定点医药机构年度现场检查实现100%全覆盖，全市共处理定点医药机构4333家次，行政处罚1家，公开曝光典型案例44例。处理违规参保人518人，移交司法机关50人，基金监管工作取得显著成效。

监管更智能。加快推进智能监控系统，不断完善医学知识库，深化大数据和生物识别等技术应用，实现基金监管从人工审核向大数据实时动态智能监管的转变。该系统的投入使用，极大地减少了医保违规行为的发生，使全市医保智能系统建设走在全省前列。目前，智能审核监控系统应用463条规则，在第一期44种药品的基础上，今年3月又新增127种药品，实现171种门诊慢特病药品超年度或季度最大用量部分按自费结算，从源头上减少超量开药、开药倒卖等违法违规行为。积极推进“普洱市人工智能健康云平台”项目建设。全市共计61个等级医院需接入全民健康信息平台，60个等级医院已完成接口初验，整体完成率98%。

协同更高效。树立“大监管”理念，打破部门监管条块分割的壁垒和束缚，加强部门间的联动配合，强化数据共享、信息共享，完善综合监管机制，形成监管合力，打出部门联合监管的“组合拳”，积极推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接，提升法治治理能力，确保违法案件及时移送、立案查处，实现基金监管全链条的无缝衔接。

宣传更有效。每年的4月，普洱市医保局充分利用集中宣传月时机，广泛动员社会各界参与监管，提高社会对打击欺诈骗保的知晓率和参与度，营造全社会关注、参与、支持医保基金监管工作的协同监管氛围。向广大群众讲解医保政策、发放宣传资料、接受群众咨询，在定点医药机构张贴宣传海报。5年来，共曝光欺诈骗保典型案例44例。收到举报投诉10件，属实或部分属实9件，发放举报奖励6人次26255元。

下一步，普洱市医疗保障局将继续筑牢医疗基金安全网，聚焦让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，全面提升医疗保障服务能力和水平，为普洱高质量发展贡献医保力量。

（来源：普洱市融媒体中心 普洱市医疗保障局 文/图）